CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ
CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN, NHI ĐỒNG NĂM 2015
Kính gửi:
-Ban tổ chức Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Phú Thọ;
- Ban tổ chức Cuộc thi Sáng tạo thanh thiếu niên, nhi đồng toàn quốc
I. Thông tin về người dự thi:
Tên tôi là:..........................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................................................
Hiện đang học tập (hoặc cư trú, làm việc) tại:..................................................................................
Hộ khẩu thường trú:..........................................................................................................................
Nơi ở hiện nay:..................................................................................................................................
Họ và tên bố:................................................ Nghề nghiệp: ..............................................................
Họ và tên mẹ:............................................... Nghề nghiệp: ..............................................................
(Nếu không có bố, mẹ thì ghi người đỡ đầu)
Điện thoại: ...................................Fax: .................................. E-mail:................................................
Là tác giả (hoặc đại diện cho các đồng tác giả) của mô hình, sản phẩm: .........................................
............................................................................................................................................................
II. Thuộc lĩnh vực: (Mô hình, sản phẩm thuộc lĩnh vực nào đánh dấu x vào trong dấu ngoặc)
1. Đồ dùng dành cho học tập [ ]
2. Phầm mềm tin học [ ]
3. Sản phẩm thân thiện với môi trường [ ]
4. Các dụng cụ sinh hoạt gia đình [ ]
5. Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế [ ]
III. Hồ sơ (2 bộ) gồm có: (Đánh dấu x vào mục nếu có tài liệu)
1. Phiếu đăng ký dự thi [ ]
2. Mô hình, sản phẩm dự thi [ ]
3. Bản thuyết minh mô hình, sản phẩm dự thi [ ]
4. Bản vẽ, sơ đồ các tính toán minh họa [ ]
5. Ảnh tác giả [ ] (mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x6 cm, ghi rõ họ tên, ngày sinh ở mặt sau)
6. Bản phô tô giấy khai sinh của người dự thi [ ]
IV. Danh sách đồng tác giả (nếu có):
TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Lớp, trường |
Nơi thường trú |
Điện thoại liên hệ |
% đóng góp |
Ký tên |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan mô hình, sản phẩm này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
………Ngày ..... tháng..... năm 20.....
Xác nhận của nhà trường
(hoặc chính quyền địa phương)
|
|
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
(Ký và ghi rõ họ tên)
|